Was die Kasse bei Pflegebedarf zahlt

Seit 2018 gibt es im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung eigene zahnärztliche Vorsorgeleistungen für Menschen, die pflegebedürftig sind oder Eingliederungshilfe erhalten. Sie sind wenig bekannt, und sie werden deshalb selten in Anspruch genommen — obwohl gerade diese Gruppe den größten Bedarf hat.

Wer Anspruch hat

• Menschen mit einem Pflegegrad von 1 bis 5
• Menschen mit Anspruch auf Eingliederungshilfe nach dem Sozialgesetzbuch
• Menschen, die dauerhaft erheblich in ihrer Alltagskompetenz eingeschränkt sind

Der Anspruch besteht unabhängig davon, ob jemand zu Hause lebt oder in einer Einrichtung.

Was dazugehört

• Eine Untersuchung der Mundhöhle zweimal im Kalenderjahr, mit Erhebung des Mundgesundheitszustands.
• Ein Mundgesundheitsplan. Er hält schriftlich fest, wie der Mund gepflegt werden soll, welche Hilfsmittel gebraucht werden und wer welchen Schritt übernimmt. Er richtet sich ausdrücklich auch an die Pflegepersonen.
• Aufklärung der Pflegenden — praktisch, an der betreuten Person, nicht als Merkblatt.
• Entfernung harter Zahnbeläge zweimal im Kalenderjahr statt einmal.

Der Mundgesundheitsplan ist der wertvollste Teil davon, weil er die Verantwortung klärt. In der häuslichen Pflege scheitert die Mundpflege oft nicht am Willen, sondern daran, dass niemand weiß, was genau zu tun ist und mit welchem Hilfsmittel.

Wenn der Weg in die Praxis nicht mehr geht

Zahnärztinnen und Zahnärzte dürfen Hausbesuche abrechnen, wenn jemand die Praxis aus gesundheitlichen Gründen nicht aufsuchen kann. Darüber hinaus gibt es Kooperationsverträge zwischen Praxen und Pflegeeinrichtungen: Die Praxis betreut die Einrichtung dann regelmäßig vor Ort, mit festen Terminen statt mit Einzelbesuchen im Notfall.

Was in einer Wohnung oder einem Heimzimmer möglich ist, hat Grenzen — es gibt keinen Behandlungsstuhl, kein Röntgengerät und keine Absaugung wie in der Praxis. Untersuchung, Beratung, Entfernung von Belägen, einfache Behandlungen und die Anpassung von Prothesen sind machbar. Für alles Größere braucht es den Weg in die Praxis, gegebenenfalls mit einem Krankentransport, der bei entsprechender Indikation verordnet werden kann.

Wie man es bekommt

1. In der Zahnarztpraxis ausdrücklich nach den Leistungen bei Pflegegrad fragen. Sie werden nicht automatisch angeboten.
2. Den Pflegegrad nachweisen — der Bescheid der Pflegekasse genügt.
3. Nach dem Mundgesundheitsplan fragen und ihn an alle weitergeben, die an der Pflege beteiligt sind.
4. Bei Immobilität klären, ob die Praxis Hausbesuche macht. Tut sie es nicht, hilft die Kassenzahnärztliche Vereinigung des Bundeslandes bei der Suche weiter.
5. In einer Einrichtung nachfragen, ob ein Kooperationsvertrag mit einer Praxis besteht. Falls nicht: Die Einrichtung kann einen schließen.

Zahnersatz und Härtefallregelung

Bei geringem Einkommen übernimmt die Krankenkasse den doppelten Festzuschuss für die Regelversorgung, in bestimmten Fällen die vollen Kosten der Regelversorgung. Maßgeblich sind Einkommensgrenzen, die jährlich angepasst werden; wer Grundsicherung, Sozialhilfe oder Bürgergeld bezieht, fällt in der Regel darunter.

Der Antrag wird vor Behandlungsbeginn zusammen mit dem Heil- und Kostenplan gestellt. Das ist wichtig: Nachträglich ist die Härtefallregelung schwer zu bekommen.